1.事故概况：2023年5月1日山东某知名化工企业双氧水生产区发生爆炸火灾事故事故伤亡：9人死亡、1人受伤、1人失联。
2.事故原因：官方通报，事故原因为双氧水装置工作液配置釜用于回收工作液时，吸入大量70%浓度双氧 水，釜内可能存在杂质造成双氧水剧烈分解，引发配置釜超压爆炸，造成现场人员伤亡，并波及相邻企业辛醇储罐及部分管线泄漏燃烧。
3.事故分析：下面严卫国结合本次事故和安全风险智能化管控平台建设，与大家分析探讨，安全风险智能化管控平台如何真正防控类似事故发生，避免灾难！特别申明，本分析是结合安全风险智能化管控平台建设做的技术分析，仅作为企业借鉴和参考！
二、平台建设，谨防双重预防“两张皮”
（一）风险辨识是否存在重大缺陷？
（1）5•1事故的背后：双氧水装置工作液配置釜用于回收工作液时，吸入大量70%浓度双氧水，釜内可能存在杂质造成双氧水剧烈分解，引发配置釜超压爆炸。爆炸火灾事故告诉我们，双氧水风险对象，或者该风险分析单元需要重新进行风险辨识，需要仔细排查，安全生产管理是否存在诸多漏洞。
（2）风险辨识与系统留痕：双氧水剧烈分解导致爆炸，爆炸后，导致相邻企业辛醇储罐及部分管线泄漏燃烧。该风险事件信息化系统中，是否有风险辨识记录，是否有完整的安全评价报告和资料；风险辨识时，是否有针对性的管控措施，包括本企业危化装置与相邻企业的危化装置的安全距离，物理隔离方案等；如果没有，企业需从本质安全的角度，从工艺设计的层面重新进行安全评价，所有的评价资料、风险辨识资料、变更记录都应该在信息化系统平台中留存记录；原有的风险分析单元的风险辨识记录、管控措施记录需要进一步迭代完善。
（3）工艺控制管控措施：系统中，工艺控制指标和参数范围是否明确，是否需需进一步量化？运行数据达到临界点后，是否建立分级报警机制，压力达到上限，或者上上限后，需要确认是否设备有安全连锁，安全连锁系统是否工作正常，是否闭环，是否实现了与安全生产信息化系统的集成？压力达到爆炸极限值，是否启动应急处置预案，现场处置是否能快速启动；工艺控制指标、实际运行参数是否接入智能巡检系统，及时将报警信息，通知一线巡检工人。如果安全风险智能化管控平台一环扣一环闭环，事故应该就可以消灭在萌芽状态！
（4）人员操作应急措施管控措施：安全风险智能化管控平台中，人员操作-应急措施培训演练是否完善，员工学习考试记录、应急预案演练记录是否完善、真实，尤其是双氧水爆炸的应急演练是否有专项预案和演练记录；节假日值班的员工平时操作技能学习考试记录是否完善，是否符号岗位上岗的要求，平台系统中，针对配置釜这个关键设备和部件，对应的4大类14个小类的管控措施，需要层层闭环，真正落到实处，落到实处了，就能逐项还原出管理记录和痕迹，甚至可能避免事故的发生！
（二）分级管控是否分级落实？
（1）任务清单是否推送：发生事故前，系统平台，是否给分级管控对应的责任人推送了隐患排查的任务清单，比如总经理每月隐患排查任务清单，操作工每个小时隐患排查任务清单，班组长日排查任务清单，节假日专项排查任务清单；
（2）排查记录是否留痕：安全生产信息化平台，如果不能或者没有分级推送隐患排查任务，企业的执行力就一定会大打折扣；任务推送后，平台是否有不同责任人真实的检查记录，记录中应包括检查人、时间、现场图片等；如果没有留痕，相关责任人就无法尽职、免责。
（3）节假日专项检查是否落实：事故发生恰逢五一劳动节当天，因此，当天是否有节假日专项检查记录，当天特殊作业动工是否按照节假日升级审核流程安排的特殊作业（包括相邻企业），信息化平台中都应该留痕，有真实的管理记录。
（4）信息化平台不合格的法律风险：一些企业选用不合格的安全生产信息化平台，以上业务流程通常都没有闭环；所以企业实际执行中，仅依靠“随手拍”排查隐患，提报记录，随意性很大，没有真正按照双重预防的任务清单落实法律责任，或者即使落实，也没有闭环管理，任务执行率不能做到100%；或者任务执行只停留在一线操作工，不同级别的管理的责任人没有排查记录，就很容易出现法律责任！
比如，上海润吧信息技术有限公司的润吧云安全风险智能化管控平台，双重预防的每一个细节就完整实现了闭环。每一个人每天都会收到自己的隐患排查任务清单，每一项任务执行完毕，就会出现统计结果，没有执行完毕会收到系统消息，系统的服务机器人会监督每一个责任人，执行完成自己的任务。
（三）隐患排查治理是否实时闭环？
发现隐患后，安全风险智能化管控平台（安全生产信息化系统）需要支持员工及时提报隐患，及时提报，才不会延误处理时机。没有使用信息化系统，或者信息化系统质量不合格的话，通常都是回办公室后，在电脑中事后再进行提报隐患，这样很容易产生事故风险，一旦这个时间间歇期内发生事故，检查人、管理人员都难逃法律追责！
隐患实时提报后，系统应该将隐患提报的详细记录直接推送给隐患评估人，评估人评估后，系统再推送整改人、验收人，整改验收情况也要现场拍照，实时处理，形成闭环。上海润吧信息技术有限公司总经理严卫国认为，隐患处理的每一个流程节点，都应该有消息提醒，直接推送对应的责任人，有流程驱动、闭环，系统就是傻瓜式的，否则每个人都到文件夹里面去找工作任务，执行力一定很差，风险一定很大！
（四）是否真正切断了隐患转化为事故的时机？
双氧水剧烈分解，压力持续增加，压力达到爆炸极限的这个时间非常关键；这个时间内，DCS、SIS、安全风险智能化管控平台，是否集成联动，中控室内操、巡检外操，应急处置指挥小组，在这个关键的时间段内，做出了什么应急反应，采取了什么处置措施，考验企业的信息化系统，也考验企业的应急响应能力；配置釜压力超过临界点，出现突发事件后，是否触发启动了应急处理预案，人员定位系统是否能真实统计现场人数，展示撤离路线，查看安全点位置的外来人员等的撤离情况，每一分每一秒，都可能能遏制住事故的发生，避免人员伤亡，或者尽可能多的挽救生命！
所以说，安全生产信息化、安全风险智能化管控是一个系统工程，平台的建设每一个环节都不是孤立的，更不是应付检查的摆设，关键时刻，每一分每一秒，都应该是通过层层设防，化解事故风险！
（五）追责警示：
以上分析不难看出，在实际企业经营中，双重预防“两张皮”现象普遍存在！
“两张皮”不去掉的话，法律责任就不能真正落实到具体的责任人，企业实际负责人、安全部门就有很大的法律风险！一线操作人员就有很大的人身伤亡风险！
5月3日事故调查组进驻事故现场，调查报告会给出最终结论。最终的结论应该给每一位经营者警示！
三、谨防人员定位成“摆设”
人员定位系统是国家应急管理部要求危险化学品企业都必须上的一套精准定位人员、支持回放轨迹、支持人员集聚、人员脱岗离岗报警的智能化管理系统。系统工作正常的情况下，工厂电子地图上能清晰的看到每一个工作人员的定位和行动轨迹，事故救援时，能启动逃生路线，准确看到现场人员的撤离情况。
（1）人员定位轨迹回放是否精准？
5月1日事故发生后，当天报告死亡5人，失踪1人，重伤1人；5月2日，报告死亡9人，失踪1人，重伤1人；
从安全生产信息化、安全风险智能化管控平台建设的角度来分析，这表明，平台的人员定位系统并没有正常发挥作用。不能精准还原事故时间点的人员轨迹，现场人数，可能因为无法准确统计导致漏报，甚至是事故瞒报！相关负责人或将面临更重的处罚和刑事追责！
相反，如果人员定位系统正常工作，现场的工作人员、外来人员、劳务派遣人员都带了智能工牌的话，查看人员定位系统，应该是非常清楚现场的人数的；即使是相邻厂家，也应该能通过人员定位地图快速锁定现场人员的数量和具体名单。事故的黄金救援时机，人员定位越准确，救援的成功率就越高，伤亡可能就越小！
（2）人员定位报警是否有效？
首先，人员定位的报警是否有效，比如人员集聚是否有报警。对于化工企业而言，有火灾爆炸等重大风险的装置区域，应该限制现场人数不超过3人，或者10人，尤其是节假日期间，如果现场出现闲杂人员，系统应该报警提醒；
其次，爆炸发生后，现场人员按SOS报警，中控室应该能有声光报警。
（3）人员定位应急逃生是否发挥作用？
事故发生后，应急逃生路线启动，系统平台能看到实际撤离人员数量和具体名单，实际撤离到安全点的具体人员。
（4）追责风险
人员定位系统如果工作正常，能准确还原人员轨迹，能即时判断事故现场死亡和失踪人数，企业应该能在第一时间，准确掌握伤亡人数，避免可能导致的事故瞒报！
四、谨防智能分析不“报警”
视频监控智能分析系统是国家应急管理部要求危险化学品企业都必须上的一套针对企业现场视频监控，做违规行为分析、异常状态分析的智能报警系统。具体违规行为包括不带安全帽，不穿工作服，抽烟，打手机，区域入侵，人员离岗脱岗睡岗，翻越围栏，人员集聚等8种，还包括消防通道堵塞、明火、烟雾等异常状态。
（1）火灾是否有报警？
爆炸起火后，火灾报警应该有报警推送
（2）烟感是否有报警？
爆炸现场浓烟滚滚，烟感应该有报警推送
（3）气体监测是否有报警?
爆炸现场浓烟滚滚，空气质量变化，氧含量变化，应该报警
人的违规行为、火灾烟感等的异常状态+（空气质量）环境的异常分析，应该多方面报警，并且准确记录下报警第一时间的各项数据，方便事故分析和处理，也方便现场应急指挥和救援。
五、谨防智能巡检没“效果”
智能巡检系统是国家应急管理部2022年5号文件要求，危险化学品企业都必须上的一套针对企业现场巡检的智能化管控系统。具体包括巡检计划管理、巡检路线管理、巡检节点管理、检查对象管理、检查标准管理、异常跟踪处置、统计分析管理等。
（1）检查标准是否存在缺陷
双氧水遇到杂质后，剧烈分解，导致配置釜压力增加。正常压力的参数范围是什么，这个检查标准是否明确，超过上限、上上限、上上上限后，如何处置？这个参数范围标准非常重要，有这个标准，对应的DCS运行报警系统、SIS安全连锁系统、安全风险智能管控平台系统，才可以实现联动。
（2）运行监测是否出现漏洞
配置釜压力范围超过临界点，对应的DCS系统、SIS系统、安全风险智能管控平台是否发出运行监测异常报警；现场巡检人员、中控室内操人员是否及时收到报警信息；应急响应机制是否快速启动；
运行监测发现异常后，线上线下如果能协同，进行交叉保护，就可能避免事故发生。
（3）压力出现异常，设备是否有安全连锁保护
压力出现异常，有重大爆炸风险的情况下，系统是否有安全连锁设置；
或者设置了安全连锁，是否正常工作；
如果没有正常工作，是否其他的系统发出报警；
如果所有的系统失效，现场巡检人员，是否检查能发现；
如果每一个细节都实现了双重，甚至三重交叉保护的话，企业的本质安全就会多一层保障。
六、谨防节假日管理出“空挡”
节假日，领导干部带班检查记录应该留痕；节假日，应该严格执行特殊作业升级审核；同样，节假日，生产一线，也需要增加节假日专项检查，形成检查记录等等。
七、安全风险智能化管控平台如何真正帮助企业防控事故
以上分析仅结合事故案例，从安全生产信息化、安全风险智能化管控平台建设和使用的角度，来进行分析。归纳下来，安全风险智能化管控平台要真正帮助企业防控事故，在上海润吧信息技术有限公司严卫国看来，必须做到以下几点；
（1）平台必须是一个整体：
双重预防、特殊作业、人员定位、视频监控智能分析、智能巡检、培训教育、全要素管理等都必须融为一体；平台必须紧密围绕企业的风险对象和风险分析单元，层层设防，一道道防线保护！
但与之相反的是，很多企业在没有经过认真的技术选型的前提下，或者过度追求低价，盲目上马，平台支离破粹，没有围绕风险分析对象和风险分析单元形成安全管理的整体逻辑，因此防控无法达到效果！
（2） “双重预防”必须去掉“两张皮”！
系统平台建设必须支持企业，从风险辨识到明确管控措施；
从管控措施转化到推送隐患排查任务；
从隐患排查任务按照分级要求，对应不同责任和检查周期到分级落实隐患排查；
再从发现隐患及时提报，到推送相关对象及时闭环处理，系统必须支持全流程闭环，全过程留下管理痕迹；
闭环后，隐患排查治理情况还必须反馈给风险单元，帮助企业在风险单元辨识的时候，有据可依；
同时，隐患排查治理和智能巡检，还必须实现管理融合，从定性排查转变为量化排查，才能真正确保全员法律责任得以落实，避免事故风险，避免刑事责任！
但现实的情况是，85%的企业没有真正去掉“两张皮”！任务清单和管控措施没有分级落实，安全得不到真正的保障！
（3）人员定位必须“精准”
人员定位在紧急事件发生的时候，必须充分发挥精准定位的作用。
安全生产不怕一万，就怕万一，一旦事故发生，黄金救援时间内，人员定位就必须充分发挥精准定位人员，回放轨迹，协助救援指挥，快速撤离现场人员至安全点的数字化协同作用！
（4）视频监控智能分析必须“有事件必报”
视频监控智能分析在日常管理中，必须扮演机器人角色，24小时不间断巡查每一个关键部位监控摄像头的实时画面，发现人的违规行为和火灾烟感等异常状态，及时报警推送给管理者，一方面给违规行为的员工产生强烈的震慑力，逐步纠正员工的不良工作习惯；另一方面，及时发现现场的异常状况，快速启动响应机制；
我们在安全生产信息化平台验收检查中，发现很多企业视频监控智能分析系统建设完成后，一个正确的违规事件都报警不出来。
（5）智能巡检必须实现“数字化、可视化”
智能巡检系统必须融合双重预防的安全管理和企业生产管理，真正实现安全与生产融为一体进行管理。每一个关键设备/部件，都必须从本质安全的角度，量化工艺参数范围，接入运行数据，监测运行情况；
一旦发现异常，比如双氧水配置釜压力超标，DCS系统、SIS系统、安全风险智能化管控系统，就必须多重保护，及时报警并采取安全连锁处置、现场处置等组合措施，处理前置，真正确保从工艺和设备两个方面，实现本质安全！
（6）信息化系统必须帮助企业安全生产闭环管理，并实现“减负、留痕”
安全生产日常管理、节假日管理，必须借助安全生产信息化系统，实现每个人的任务有推送，每个人的执行有监督，每个异常事件有报警，每个处置动作有留痕，每一个流程节点改变有消息反馈，每个处理结果有闭环，把人的日常要求，全部与系统的提醒推送融为一体，这样才能确保系统真正的帮助企业，减负、留痕，实现工作闭环！
全流程闭环的系统才是真正有用的系统，不能闭环的系统一定会给企业增加管理负担！不能闭环的系统，因为缺乏风险提醒，可能还会给经营管理者带来刑事责任风险，给一线员工带来人员伤亡的风险！
每一次事故都是一个血淋淋的教训，但希望事故过后的每一次分析总结，都会真正提高企业经营者的安全发展理念，提高管理者的认识；每一次分析总结，也希望能真正推动安全生产管理、安全生产信息化技术、安全风险管控平台建设上一个新的台阶！
作者：严卫国 上海润吧信息技术有限公司
作者系上海市安全生产协会特聘专家、鲁西南化工联盟特聘专家
